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HIPAA Forms For Use By Patients /Formularios de Privacidad para Uso de los Pacientes

Clinics - Please use Privacy Forms-Clinics

Notice of Privacy Practices

Notificación de Prácticas de Privacidad

HIPAA Compliant Form-Request (Rev 9/2024)

Accounting of Disclosures - Request (Rev 5/2018)

Alternative Means of Communication — Request (Rev 5/2018)

Amendment of Protected Health Information (Rev 5/2018)

Request for Health Information/Treatment Records - Requesting Your Own Records for Yourself or Your Attorney (10/2020)

Authorization to Release Health Information/Treatment Records - Authorizing Release of Your Own Records to Others (04/2022)

Authorization to Release Protected Health Information Verbally to Others (9/2024)

Request and Consent for Electronic Communication (Rev 5/2018)

Consent for Use of Protected Health Information — In-Office Treatment, Payment, and Operations (Rev 5/2018)

Electronic Notice of Privacy Practices - Request and Revocation (Rev 5/2018)

Request to Restrict Use and Disclosures of Protected Health Information (Rev 5/2018)

  • Health Sciences Center
    • Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud — Centro de Ciencias de la Salud
  • Norman Campus
    • Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud — Campus Norman

Request to Restrict Use and Disclosures of Protected Health Information to Insurance Companies (Rev 5/2018)

  • Health Sciences Center
    • Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud a Empresas de Seguros — Centro de Ciencias de la Salud
  • Norman Campus
    • Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud a Empresas de Seguros — Campus Norman

Revocation of Request for Restrictions on Use and Disclosure of Protected Health Information (Rev 5/2018)

  • Health Sciences Center
    • Español - Revocación De La Solicitud De Restricciones Sobre Uso y Divulgación De Información Protegida De Salud – Centro de Ciencias de Salud — Centro de Ciencias de la Salud
  • Norman Campus
    • Español - Revocación De La Solicitud De Restricciones Sobre Uso y Divulgación De Información Protegida De Salud – Centro de Ciencias de Salud — Campus Norman