Clinics - Please use Privacy Forms-Clinics*
Notice of Privacy Practices
Notificación de Prácticas de Privacidad
HIPAA Compliant Form-Request (Rev 9/2024)
Accounting of Disclosures - Request (Rev 5/2018)
Alternative Means of Communication — Request (Rev 5/2018)
Amendment of Protected Health Information (Rev 5/2018)
Request for Health Information/Treatment Records - Requesting Your Own Records for Yourself or Your Attorney (10/2020)
Authorization to Release Health Information/Treatment Records - Authorizing Release of Your Own Records to Others (04/2022)
Authorization to Release Protected Health Information Verbally to Others (9/2024)
Request and Consent for Electronic Communication (Rev 5/2018)
Consent for Use of Protected Health Information — In-Office Treatment, Payment, and Operations (Rev 5/2018)
Electronic Notice of Privacy Practices - Request and Revocation (Rev 5/2018)
Request to Restrict Use and Disclosures of Protected Health Information (Rev 5/2018)
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Health Sciences Center
- Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud — Centro de Ciencias de la Salud
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Norman Campus
- Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud — Campus Norman
Request to Restrict Use and Disclosures of Protected Health Information to Insurance Companies (Rev 5/2018)
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Health Sciences Center
- Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud a Empresas de Seguros — Centro de Ciencias de la Salud
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Norman Campus
- Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud a Empresas de Seguros — Campus Norman
Revocation of Request for Restrictions on Use and Disclosure of Protected Health Information (Rev 5/2018)
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Health Sciences Center
- Español - Revocación De La Solicitud De Restricciones Sobre Uso y Divulgación De Información Protegida De Salud – Centro de Ciencias de Salud — Centro de Ciencias de la Salud
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Norman Campus
- Español - Revocación De La Solicitud De Restricciones Sobre Uso y Divulgación De Información Protegida De Salud – Centro de Ciencias de Salud — Campus Norman