HIPAA Forms For Use By Patients /Formularios de Privacidad para Uso de los Pacientes

Clinics - Please use Privacy Forms-Clinics* 

Notice of Privacy Practices

Notificación de Prácticas de Privacidad

HIPAA Complaint Form — Request (Rev 5/2018)

• Health Sciences Center and Norman Campus
• Español - Formulario de Denuncia de HIPAA

Accounting of Disclosures - Request (Rev 5/2018)

• Health Sciences Center
  • Español - Informe Detallado de Divulgaciones — Solicitud —Centro de Ciencias de la Salud
• Norman Campus
  • Español- Informe Detallado de Divulgaciones — Solicitud —Campus Norman

Alternative Means of Communication — Request (Rev 5/2018)

• Health Sciences Center
  • Español - Medios de Comunicación Alternativos — Solicitud — Centro de Ciencias de la Salud
• Norman Campus
  • Español - Medios de Comunicación Alternativos — Solicitud — Campus Norman

Amendment of Protected Health Information (Rev 5/2018)

• Health Sciences Center
  • Español - Modificación de Información Protegida de Salud — Centro de Ciencias de la Salud
• Norman Campus
  • Español - Modificación de Información Protegida de Salud — Campus Norman

Request for Health Information/Treatment Records - Requesting Your Own Records for Yourself or Your Attorney (11/2020)

• Health Sciences Center and Norman Campus
• Español - Solicitud de Información de Salud/Registros de Tratamiento – (Para usar cuando solicita sus propios registros o los de su hijo/a para sí mismo o su abogado)

Authorization to Release Health Information/Treatment Records - Authorizing Release of Your Own Records to Others (04/2022)

• Health Sciences Center and Norman Campus
• Español -   Autorización para la Divulgación de Información de Salud/Registros de Tratamiento - Autorización para la Divulgación de Sus Propios Registros a Terceros

Authorization to Verbally Release Protected Health Information (5/2018)

• Health Sciences Center and Norman Campus
• Español - Autorización para la Divulgación Verbal de Información Protegida de Salud

Request and Consent for Electronic Communication (Rev 5/2018)

• Health Sciences Center and Norman Campus
• Español - Solicitud y Consentimiento para Comunicación Electrónica

Consent for Use of Protected Health Information — In-Office Treatment, Payment, and Operations (Rev 5/2018)

• Health Sciences Center and Norman Campus
• Español - Consentimiento para el Uso de Información Protegida de Salud — Tratamientos en Consultorio, Pagos y Operaciones de Atención Médica

Electronic Notice of Privacy Practices - Request and Revocation (Rev 5/2018)

• Health Sciences Center and Norman Campus
• Español - Notificación Electrónica de Prácticas de Privacidad - Solicitud y Revocación

Request to Restrict Use and Disclosures of Protected Health Information (Rev 5/2018)

• Health Sciences Center
  • Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud — Centro de Ciencias de la Salud
• Norman Campus
  • Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud — Campus Norman

Request to Restrict Use and Disclosures of Protected Health Information to Insurance Companies (Rev 5/2018)

• Health Sciences Center
  • Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud a Empresas de Seguros — Centro de Ciencias de la Salud
• Norman Campus
  • Español - Solicitud de Restricciones sobre el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud a Empresas de Seguros — Campus Norman

Revocation of Request for Restrictions on Use and Disclosure of Protected Health Information (Rev 5/2018)

• Health Sciences Center
  • Español - Revocación De La Solicitud De Restricciones Sobre Uso y Divulgación De Información Protegida De Salud – Centro de Ciencias de Salud — Centro de Ciencias de la Salud
• Norman Campus
  • Español - Revocación De La Solicitud De Restricciones Sobre Uso y Divulgación De Información Protegida De Salud – Centro de Ciencias de Salud — Campus Norman